SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : 58 Tahun
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Dengan ini
menyatakan bahwa saya mencabut laporan
yang pernah saya laporan kepada pihak kepolisian dengan LP No. dengan terlapor
adalah Saudara terhitung sejak surat pernyataan ini saya buat, karena antara
saya dengan terlapor telah sepakat untuk menyelesaikan secara kekeluargaan dan
diluar pengadilan
Demikianlah
surat pencabutan kuasa ini dibuat dengan keadaan sehat dan sadar tanpa adanya
tekanan maupun paksaan dari dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru, 26 April 2015.
Yang Memberi Kuasa
TAURI